obesitaskliniek > medische vragenlijst >

persoonlijke vragenlijst

persoonlijke vragenlijst
  1. personalia
    • naam
    • naam
    • voornaam
    • geboortedatum
    • geslacht
    • adres
    • verzekering
    • beroep
    • huisarts
     
  2. gewicht en voeding
    • gewicht
    • lengte
    • obesitas sinds
    • maximaal gewicht laatste 10 jaar
    • evolutie laatste 10 jaar
    • behandelingen:
      • dieet alleen (duur, resultaat?)
      • dieet met diëtiste (duur, resultaat?)
      • weight watchers (duur, resultaat?)
      • medicatie (welke, resultaat?)
      • chirurgie
    • eetgedrag:
      • sweet-eater?
      • grazer (voortdurend eten)?
      • sweet drinks (zoete dranken)?
      • binge eater (snel grote hoeveelheden)?
      • controleverlies (‘alles moet op’)?
     
  3. hart en longen
    • hypertensie, laatste bloeddrukmeting:
    • hartfrequentie (aantal slagen per minuut):
    • pijn op de borst
    • hartkloppingen
    • ademnood bij inspanningen
    • ademnood bij platliggen
    • hartgeruis
    • pacemaker
    • hartoperatie
    • nieuwe hartklep
    • slaapapnoe
    • zuurstof thuis
    • regelmatig bronchitis
    • regelmatig en veel hoesten
    • longembolen
    • astma, andere longaandoeningen
    • rookt u?
    • medicatie?
     
  4. maag-darmstelsel
    • maagzweren
    • maagzuur
    • gekende maagbreuk
    • pijnklachten in de buik
    • rood bloedverlies bij de stoelgang
    • hepatitis of geelzucht
    • pancreatitis
    • specifieke darmaandoeningen: Crohn, colitis, ...?
    • medicatie?
     
  5. endocrien / metabool
    • gekende suikerziekte (diabetes), type?
    • schildklierproblemen
    • jicht
    • cushing
    • andere metabole aandoeningen
    • cholesterol (hypercholesterolaemie of teveel cholesterol)
    • medicatie?
     
  6. gynecologisch
    • zwangerschappen, aantal
    • bevallingen, aantal
    • kinderwens
    • anticonceptie
    • operaties
    • amenorrhoea
    • dysmenorrhoea
    • medicatie?
     
  7. gewrichten / orthopedisch / beweging
    • pijn in de gewrichten: waar: knie, heup, enkel, voet, schouder
    • rugproblemen
    • operaties
    • beweging: geen, weinig , matig, veel
    • sport: geen, weinig , matig, veel; welke?
    • medicatie?
     
  8. psychologisch / psychiatrisch / sociaal
    • psychatrische aandoening: welke?
    • onder psychiatrische begeleiding?
    • antidepressiva?
    • sociaal:
      • alleenstand, gehuwd, samenwonend
      • goede vriendenkring
      • eenzaam
      • familie
© H. Hartziekenhuis Mol. disclaimer